DISKUS HERNIJA
Kičma je mnogo više od zbira kičmenih pršljenova (kostiju), pri čemu su dva susedna pršljena povezana međupršljenskim diskom, koji poput jastučeta amortizuje silu gravitacije i pokrete. Što je ovaj sklop fleksibilniji i uravnoteženiji, to je osnovna mreža nervnih i energetskih komunikacija u telu efikasnija i mi se osećamo dobro i zdravo.
Posebno treba istaći ulogu vezivnog tkiva koje se nalazi u sastavu međupršljenskog diska, ligamenata, tetiva i mišićnih omotača (fascija). Ovo tkivo ima vrlo važnu ulogu poluprovodnika u komunikacionoj mreži tela, jer prenosi sile i informacije (nervne impulse i energiju) u telu. Nepravilno držanje i nekretanje tela utiču na narušavanje dve vrste komunikacija: 1) nervnih impulsa i 2) vibracija – energije, koji putuju preko vezivog tkiva, jedinstvenog energetsko-komunikacionog sistema u telu. Kao spregnuti sistem sastavljen od elastičnih (diska, ligamenata, tetiva) i čvrstih delova, predstavljenih kostima kao polugama, ova koštano-vezivna elastična (tenziona) struktura omogućava telu da promeni oblik, kreće se ili izvršava zadatke kao što su podizanje tereta i slično.
Posmatrano sa biomehaničkog aspekta, telo je jedan kinetički lanac integralno povezan u svom funkcionisanju i svako, pa i minimalno, pomeranje strukture od vertikalne linije (ortogonalnosti) remeti najpre preraspodelu tonusa mišića koji drže telo (antigravitacionih mišića), a posledično i mnoge druge funkcije u organizmu. Zbog toga je način na koji držimo i pokrećemo telo u svakodnevnim aktivnostima mnogo važniji nego što možemo i da zamislimo.
S druge strane, nedovoljnim unošenjem vode (koja čini 90% sastava diska) dolazi do dehidratacije i sušenja međupršljenskog diska, što vodi njegovom postepenom smanjivanju kroz takozvana četiri progresivna stepena degeneracije. Na kraju, najčešće zbog sasušenog i degenerativno izmenjenog diska, i pri najmanjem savijanju ili uvrtanju leđa (ponekad i pri savijanju da dohvatite papir sa poda, kijanju ili najmanjem napinjanju) može doći do pucanja omotača diska i istiskivanja njegovog sadržaja u kanal kičmenog nerva (na desnu stranu, na levu ili prema sredini i dalje ka kičmenoj moždini). Tako nastaje diskus hernija, stanje koje se manifestuje izraženim bolom, trnjenjem i ukočenošću tela i u velikoj meri remeti normalno funkcionisanje često i tokom dužeg perioda. Važno je shvatiti da diskus hernija ne nastaje preko noći, samo zbog toga što smo se nepravilno savili ili, recimo, podigli neki teret. Ovo mogu biti provocirajući faktori za njeno nastajanje, ali ne i uzroci, kako se to obično misli.

Takozvana diskopatija najčešće zahvata donji deo leđa i to iznad sedalne kosti (L5 disk koji se nalazi između petog lumbanog pršljena i sedalne kosti). Bol u donjem delu leđa obično prethodi bolu i trnjenju duž noge (desne, leve ili ređe obe), zavisno od toga na koju stranu je krenuo istisnuti sadržaj diska.
Obično se u slučaju diskus hernije lumbalnog dela kičme pacijent savija u takozvani antalgični položaj, na stranu suprotnu od strane na kojoj je došlo do kompresije nerva. Telo se jednostavno povija bežeći od bola, to jest, pokušava da umanji pritisak na nerv a time i bol koji ga prati.
Pritiskom na nerv, najčešće između petog lumbalnog pršljena i sedalne kosti (L5-S1), dolazi do oštećenja (lezije) išialgičnog nerva, a kao prateći simptom javlja se bol koji se pruža obično od donjeg dela leđa u stranu prema sedalnom predelu i dalje duž butine i lista prema stopalu i palcu na nozi. No, ponekad pacijent može da oseti početne simptome samo u vidu bola ili trnjenja u stopalu ili listu bez početnog bola u leđima. Diskus hernija L4 diska će uglavnom dati slične simptome kao i L5, L3 disk će imati više tipičnu propagaciju bola prema prednjoj strani butine i kolena, dok će diskopatija L1 dati bol koji će se najviše osećati u predelu prepone i kuka.
Treba istaći da uzrok pritiska na išialgrični nerv i karakterističnu propagaciju bola, pored diskus hernije, može biti i izmeštanje sakro-ilijačnog zgloba (zglob koji čine sedalna i bedrena kost), izmeštanje pršljena prema unazad (spondilolisteza), kao i vrlo često spazam mišića piriformisa (koji se pruža između sedalne kosti i gornjeg dela butne kosti).
Dijagnoza diskus hernije ne može se potvrditi na osnovu rendgenskog snimka jer on ne može da prikaže mekano tkivo diska, već jedino uz pomoć magnente rezonance (MRI), kojom možemo da odredimo tačnu lokalizaciju diskus hernije kao i njenu veličinu u milimetrima. Interesantno je i to da male diskus hernije ponekad mogu imati vrlo izražene simptome u poređenju s većim diskus hernijama, čije simptome pacijent nekada može sasvim dobro da toleriše čak i u akutnoj fazi ili fazi pogoršanja bola.
Individualna tolerancija na bol, inače prisutna u svakom subjektivnom doživljaju bola, ovde često ima manji značaj. Pacijent biva toliko psihički i fizički iscrpljen dužinom trajanja bola, da usled produžene psihičke napetosti dolazi do smanjenja praga tolerancije i povećanja osetljivosti na bol. Diskus hernija izaziva bol koji se smatra jednim od najjačih koje čovek može doživeti. Kaže se da samo onaj koji je doživeo bol od diskus hernije zna koliko je on težak i neprijatan.
Kako pomoći pacijentu sa diskus hernijom?
U stanju nastanka akutnog bola pacijentu ponekad može biti od pomoći ako se savije prema napred ili zauzme položaj četvoronoške na rukama i nogama, čime se donekle otvara prostor između pršljenova sa zadnje strane, što može malo da umanji pritisak na nerv. Pored toga što je veoma bolna, diskus hernija predstavlja i jedno dugotrajno pa samim tim i psihički iscrpljujuće stanje za pacijenta. Diskus hernija ne prolazi brzo. Prvo, zato što je oporavak nerva koji je manje ili više pritisnut spor i traje 2–4 meseca, a drugo, zato što postoji i mogućnost njene akutizacije ili pogoršanja.
Kako izabrati pravu terapiju?
S jedne strane postoji tzv. konzervativna terapija (medikamentozna terapija, fizikalna medicina, hiropraktika ili nešto četvrto), a sa druge strane operativni pristup. Najvažnije je prvo razumeti prirodu problema koja postoji kod diskus hernije. Radi se o stanju direktnog mehaničkog pritiska na nerv, to jest, o nervnoj leziji prouzrokovanoj izmeštanjem obično degenerativno izmenjenog diska. Takođe, važno je diferencijalnom dijagnozom isključiti tri gore pomenuta stanja koja mogu dati istu simptomatologiju (izmeštanje sakro-ilijačnog zgloba, spazam mišića piriformisa i spondilolistezu).
Dalje, važno je znati da kod diskus hernije u stvaranju pritiska na nerv, pored izmeštenog diska, učestvuju: 1) zapaljenska reakcija koja se tu stvara i koja dodatno doprinosi smanjenju inače vrlo uzanog međupršljenskog prostora za prolaz nerva (oko 12 mm u vratnoj, do oko 25 mm u lumbalnoj kičmi) i 2) subluksacija kao neizbežno prisutno izmeštanje tela pršljena i karličnih kostiju (koji se pomeraju u sve tri ravni: napred–nazad, levo–desno u stranu, kao i napred ili nazad u smislu rotacija). Subluksaciju uvek prati mišićni spazam (grč) i narušavanje proprioreceptivnog signala (proprioreceptivne ravnoteže) koji dolazi iz potpornog tkiva (mišića, tetiva, ligamenata, zglobne kapsule, pa čak i samog diska), i ovako strukturalno i funkcionalno izmenjenog segmenta kičme.
Koje su prednosti hiropraktike u lečenju diskus hernije u odnosu na ostale konzervativne ili operativne načine lečenja?
Konvencionalni medicinski način lečenja diskus hernije primenjuje: mirovanje, medikamentnu terapiju u obliku injekcija (obično u kombinaciji analgetika, vitamina B12 i antiinflamatornih, najčešće kortikosteroidnih lekova) i fizikalnu terapiju (struju, magnete i slično). Ovakvo lečenje može donekle smanjiti (maskirati) bol, no ne i otkloniti uzrok – strukturalni poremećaj koji leži u osnovi ovog problema, a koji čine subluksacija i izmešten disk. Efekat konzervativnog načina lečenja je zbog toga često slab ili kratkotrajan. A šta je sa operativnim pristupom koji se često daje kao jedina alternativa? Nadam se da se uvaženi hirurzi neće ljutiti kad to kažem, ali baveći se ovim problemom dugi niz godina, sarađujući sa lekarima i prateći rezultate naučnih studija u svetu, mogu reći da statistički podaci pokazuju da rezultati uspešnog operativnog rešavanja diskus hernije još uvek nisu na zavidnom nivou.
Operacije diskus hernije, koje su ranije bile invazivnije i uključivale uklanjanje dela pršljena ili potpuno fiksiranje tog segmenta kičme, zamenjene su manje invazivnim metodama, kao što su uklanjanje i zamena samog diska ili ubrizgavanje tečnosti u međupršljenski prostor koja bi trebalo da stimuliše ili njegovo razlaganje ili regeneraciju diska. No, i dalje nedostaju podaci koji bi ukazali na uspešnost ovih metoda u dužem periodu.
Šta u vezi s tim ima da kaže biomehanika?
Problem sa diskus hernijom jeste biomehanički problem. Prvo, ono što ga je uzrokovalo jeste uvek nepravilna biomehanika tela, vezana ne samo za ranije mikrotraume već i za nepravilan položaj tela, na primer nepravilan položaj tela pri spavanju (spavanje na stomaku), sedenju ili savijanju, kao i nedovoljan unos tečnosti koji utiče na brzo sušenje i degeneraciju diska. Drugo, to je stanje mišića (preterana napetost ili slabost određenih mišića, tzv. stabilizatora kičme), što dolazi delom od sedenternog načina života, a delom i od stalne psihičke napetosti. Poremećaj funkcije mišića, koji, ne zaboravimo, pokreću kosti, često ima ključnu ulogu u stvaranju pritiska ili slabosti koja olakšava disku da krene van svog mesta.
Svaka operacija, ma koliko nastojala da bude manje radikalna, predstavlja traumu koja menja biomehanički status operisanog segmenta kičme i remeti celovitost. Čak i najmanje invazivan operativni postupak (poput samog uklanjanja degenerativno izmenjenog diska), remeteći tu celovitost prenosi opterećenje sa operisanog segmenta na segment ispod ili iznad tog mesta, ne menjajući pri tome one loše navike (nepravilnu biomehaniku) koje su, u stvari, dovele do problema. Zbog toga se često dešava da operacija diskus hernije ne uspe da reši problem, jer ili pacijentu ne bude uopšte bolje posle operacije ili se problem ponovo vrati, na istom mestu ili, što je češće, na mestu iznad ili ispod operisanog.
Iz mog iskustva i po mom dubokom uverenju, operaciju diskus hernije treba ostaviti za kraj, onda kad dođe do uznapredovale neurološke lezije sa izraženom progredirajućom slobošću mišića (pad stopala) i gubitkom refleksa (nemogućnost voljne kontrole mokrenja i/ili pražnjenja creva). Neke sekvestirane diskus hernije, pri kojima dolazi do odvajanja i zaglavljivanja dela diskusa u kanalu nerva (kao mrtvog tela), takođe treba operisati, ali smatram da se 90% diskus hernija može trajno rešiti uz pomoć hiropraktike i bez operacije.
Šta može učiniti hiropraktika u slučaju diskus hernije, a što ne može konvencionalna medicina niti bilo koji drugi tradicionalni ili alternativni oblik lečenja?
Ona može potpuno bezopasno da koriguje sam uzrok, a to je strukturalno izmeštanje dela kičme (karlice i pršljena), koje iznosi najčešće svega nekoliko milimetara ali je od presudnog značaja za uspostavljanje normalnog funkcionalnog stanja u tom segmentu kičme. Korekcijom subluksacije (položaja kosti i proprioreceptorskog tonusa mišića i vezivnog tkiva) uspevamo da trenutno oslobodimo nerv jednog dela pritiska (recimo onih 2–4 mm koliko je iznosila subluksacija) i tako omogućimo početak njegovog oporavka, odnosno regeneracije. Pacijent posle korekcije trenutno može da oseti izvesno smanjenje bola usled smanjenja pritiska na nerv, kao i zbog smanjenja mišićnog spazma (grča). Bez ikakve druge medikamentozne ili fizikalne terapije pacijent dobija važne savete u vezi sa pravilnim načinom korišćenja i pozicioniranja tela (pravilnog ležanja, ustajanja, sedenja, savijanja, podizanja i slično), kao i jednostavne vežbe istezanja koje može da radi kod kuće u trajanju 1–2 minuta više puta dnevno. Vežbe imaju za cilj da omoguće dalje popuštanje mišićnog spazma i održavanje učinjene korekcije, što postepeno vodi daljem smanjenju bola.
Korekcija subluksacije doprinosi smanjenju dela iritacije i s tim zapaljenske reakcije oko nerva (bez ikakvih medikamenata) jer se dobija dodatnih nekoliko milimetara prostora oko nerva, što utiče na njegovu još bržu regeneraciju.
Na kraju ostaje degenerativno izmenjen disk i veliko pitanje – šta se s njim dešava? Korekcija ne može značajno da promeni ni položaj ni stanje diska, ali može da kroz uspostavljanje boljih strukturalnih i funkcionalnih odnosa u zglobu utiče na njegov oporavak. Disk se postepeno sam (vrlo sporo, u roku od najmanje 9 meseci) oporavlja, time što započinje proces njegove rehidratacije i revaskularizacije, koja uz proliferaciju vezivog tkiva donekle omogućava vraćanje vezivnog omotača (anulus fibrozus) i delimičnu reintegraciju strukture.
Ovo mnogi hirurzi verovatno neće prihvatiti misleći da jednom degenerativno izemenjen disk zauvek ostaje takav. Ali disk, kao i svako drugo tkivo u našem telu, ima sposobnost regeneracije do određene mere. Čak i ožiljačno tkivo ima sposobnost izmene (metaplazije) ako se pravilno stimuliše. Naše telo prirodno ima ogromnu sposobnost spontanog isceljenja, treba samo znati stimulisati njegovu regeneraciju na pravi način.
Normalno je, takođe, da metabolički potencijal za isceljenje zavisi od godina starosti i nekih drugih faktora vezanih za naš način života (količinu stresa, ishranu, vežbanje), ali moram istaći da sam video bezbroj slučajeva delimično oporavljenog diska posle korekcije subluksacije i pacijente koji su nastavili da vode potupuno normalan život, bez recidiva, posebno ako su bili edukovani u toku tretmana kako da ubuduće bolje čuvaju svoju kičmu i vode računa o pravilnoj biomehanici tela. Promene u smislu oporavka diska (ponovni MRI snimak) ima smisla kontrolistati tek 9 meseci od prolaska svih simptoma i potpune stabilizacije stanja.
Takođe, važno je da se pacijent pri prvoj poseti (pored korekcije i dobijenih vežbi) informiše o daljoj postepenoj progresiji smanjenja simptoma trnjenja i bola koji su vezani za proces postepene regeneracije nerva (koja traje 2–4 meseca) i edukuje kako da prepozna znake eventualnog pogoršanja ili ponovnog izmeštanja. Takođe, treba da zna da dugotrajna psihička napetost sama po sebi može često biti uzrok bolova u leđima, pa i vraćanja diskus hernije.
Danas se sve češće problemi sa leđima objašnjavaju stanjem hronične psihičke napetosti, koja preko produžene mišićne napetosti dovodi do slabosti prvo dubokih mišića leđa (onih koji stabilizuju kičmu), usled čega se više koriste spoljašnji veliki mišići leđa koji se time iscrpljuju, a kao rezultat njihovog grča dolazi do osećaja ukočenosti i bola u leđima. Ovakvo stanje dalje stimuliše promene u smislu smanjenja vaskularizacije diska i njegove ubrzane dehidratacije ili sušenja. Sa stanjivanjem ili smežuravanjem diska stvaraju se uslovi za pucanje njegovog fibroznog omotača i istiskivanja sadržaja čak i pri najmanjem pokretu ili običnom kijanju ili napinjanju. Diskus hernija, ponovimo, ne mora uvek biti posledica mehaničke traume zbog nepravilnog podizanja ili savijanja tela, već iza nje može da stoji i čisto psihički uzrok hronične napetosti ili anksioznosti.
Važno je naglasiti da je sama korekcija (od strane kvalifikovanog doktora hiropraktike, sa dobrim iskustvom kad je diskus hernija u pitanju), potpuno bezopasna i u slučaju velikog suženja kičmenog kanala, bez obzira na godine, a pacijent je često jedva može osetiti. Pacijent treba da provede u proseku dve nedelje na tretmanu da bi se videli značajni efekti poboljšanja stanja, što podrazumeva 3–4 posete. Smatram da i te kako ima smisla izdvojiti ovo vreme za pokušaj da se pacijentu pruži pomoć neoperativnim putem.
Verujem da rešavanje problema diskus hernije u budućnosti leži pre svega u preventivnom radu i edukaciji pacijenta u vezi sa sticanjem pravilnih životnih navika, kao i u timskom radu više lekara i terapeuta različitih specijalnosti (hirurga, fizijatra, neurologa i, naravno, hiropraktičara).